様式第38号
工事出来形部分検査結果通知書
年　　月　　日　　
　　　　　　　　様
むつ市公営企業管理者　　　　　　　　　　印　

　下記工事について、出来形部分及び工事現場に搬入した工事材料(製造工場等にある工場製品を含む。)の検査を　　年　　月　　日した結果、次のとおりなので通知します。

記

工事番号　第　　　号
　1　工事名称
　2　工事場所
　3　工事期間　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　4　請負代金額　　￥　　　　　　　　　　
　5　契約年月日　　　　　年　　月　　日
　6　検査職員氏名
　7　出来高金額　　￥　　　　　　　　　　
　8　出来形の割合　　　　　　　　　　　％
　9　出来形部分の内訳　　　別冊のとおり