様式第40号
工事中間検査調書
年　　月　　日　　
　むつ市公営企業管理者　　　　様
検査職員氏名　　　　　　　　　　印　

　下記のとおり工事中間の検査を終了しました。
記
工事番号	　	
工事名称	　	
工事場所	　	
工事期間	　　　　　　　年　　　月　　　日から
　　　　　　　年　　　月　　　日まで	
受注者住所氏名	　	
請負代金額	円	検査年月日	年　　月　　日	
検査立会者職氏名	印	工事中間検査届年月日	年　　月　　日	
検査結果概要