様式第44号

認　定　請　求　書

 工事名	

 工事場所	

 契約年月日	
　　　　　　年　　月　　日	

 工　　　　期	
    　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	

 請負代金額	
    ￥	

 摘　　　　要

	

　上記の工事について、中間前払金の支払を請求したいので、要件を具備していることを認定されたく請求します。

　　　　　年　　月　　日

                       　　　 受注者　住　所

                                      氏　名                        ㊞

　むつ市公営企業管理者　　　　　　　様