様式第８号（第15条関係）
給水装置工事設計届
　	課長	グループリーダー	担当	設計審査	合議	技術管理者	手数料受領印	
	　	　	　	　	　	　	　	
認可番号	町名コード	住居番号	水栓番号	承認年月日	
　	　	―　　―	　	年　月　日	
指定給水装置工事事業者	印　	主任技術者	印　	
給水装置工事申請者	印　	　	口径	数量	単価	金額	
		設計審査手数料	　	　	　	　	
給水装置工事申請者住所	　		　	　	　	　	
		工事検査手数料	　	　	　	　	
	電話番号　　(　　)　　―		　	　	　	　	
給水装置工事施行場所	　	合計	円	
工事の内容	1　新設　2　改造　3　増設　4　修繕
5　撤去	　	
工事の種類	1　専用　2　共用　3　私設　4　取出
5　造成		
住居区分	1　事務所　2　アパート等　3　店舗
4　官舎等　5　一般　6　官公庁
7　公営　8　特殊　9　その他	分岐引用者	有　　　無	
		利害関係人	有　　　無	
代理人・管理人氏名	　	道路占用許可	国道　県道　市道
農道　私道	
水圧測定	年　　月　　日　　MPa　　　宅			
【案内図】	
〔留意事項〕1　平面図及び立面図を添付すること。
　　　　　　2　代理人等を選定するときは、選定届を提出すること。
　　　　　　3　加入金の免除又は後納承認を申請するときは、申請書を提出すること。
　　　　　　4　道路占用があるときは、道路管理者の許可証の写しを添付すること。
　　　　　　5　利害関係人がある場合は、同意書又は誓約書を提出すること。