様式第12号（第16条関係）

年　　月　　日　

　むつ市公営企業管理者　　　　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　

フリガナ　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名又は名称　　　　　　　　　　印　

フリガナ　　　　　　　　　　　　
代表者氏名　　　　　　　　　　　　

給水装置工事検査(再)申請書

　むつ市水道事業給水条例第6条第2項の規定により、工事検査を受けたいので、関係書類を添えて申請します。

記

1　給水装置の工事場所
2　給水装置工事申請者の住所・氏名

添付書類
　(1)　給水装置工事しゅん工届(様式第13号)
　(2)　材料調書(様式第9号)
　(3)　給水装置工事自主検査調書(様式第16号)