様式第13号（第16条関係）
給水装置工事しゅん工届
　	課長	グループリーダー	担当	検査員	合議	技術管理者	
	　	　	　	　	　	　	
認可番号	町名コード	住居番号	水栓番号	承認年月日	
　	　	―　　　―	　	年　月　日	
指定給水装置工事事業者	印　	主任技術者	印　	
給水装置工事申請者	印　	検査立会人	印　	
給水装置工事申請者住所	　	しゅん工年月日	年　　月　　日	
		検査年月日	年　　月　　日	
	電話番号　　(　　)　　―			
		利害関係人	有　　　無	
給水装置の工事施行場所	　			
		分岐引用者	有　　　無	
		道路占用	有　　　無	
工事の内容	1　新設　2　改造　3　増設　4　修繕
5　撤去			
		メーター番号	口径　　　　　　mm
No.　　　　　　　	
工事の種類	1　専用　2　共用　3　私設　4　取出
5　造成			
		水圧測定	MPa	
住居区分	1　事務所　2　アパート等　3　店舗
4　官舎等　5　一般　6　官公庁
7　公営　8　特殊　9　その他			
【案内図】	
〔注意事項〕平面図及び立面図を添付すること。