様式第16号（第16条関係）

給水装置工事自主検査実施調書

　むつ市公営企業管理者　　　　　　　　　　様

給水装置工事主任技術者　　　　　　　　　　印　
(交付番号　　　　　　　)　　　　　　　　　　　

　給水装置工事がしゅん工し、工事検査を受けたいので、むつ市指定給水装置工事事業者に関する規定第16条第1項第3号の規定により届出します。

　　承認番号　第　　　　　号
　　1　申請年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　2　しゅん工年月日　　　　　　　　　年　　　月　　　日
　　3　給水装置工事施行場所
　　4　給水装置工事申請者名
　　5　施行業者名

検査項目	確認内容	給水装置工事主任技術者確認欄	
しゅん工図	現地整合・オフセット(分岐部・バルブ・既設取出部)	　	
耐圧試験	新設1.75MPa(2分間以上)	　	
残留塩素測定	　　　　　ppm(遊離残留塩素0.1ppm以上)	　	
分岐	非分岐管	管種　　　　　・口径　　　　　mm	　	
	分岐管	管種　　　　　・口径　　　　　mm	　	
	道路内埋設深	　　　　　cm	　	
	路面復旧	□仮復旧・□本復旧	　	
屋外設備	既設取出給水管	状態	　	
	第一止水栓	筺の設置位置・開閉部が筺中心	　	
	宅地内埋設深	　　　　　cm(基準60cm以上)	　	
	量水器廻り	筺の設置位置・取付け・深さ・逆止弁設置	　	
	不凍栓	取付け位置・水抜き作用	　	
	宅地内配管	器具の設置状態・管の接合状態	　	
屋内設備	水抜栓	取付け位置・水抜き作用	　	
	屋内配管	器具の設置状態・管の接合状態	　	
	給水管の保護	給水管の保温・防護・勾配	　	
	保守点検	維持管理の利便性	　	
資材	配管材料	性能基準適合品使用・認証証明	　	
	給水用具	性能基準適合品使用・認証証明	　	
	指定器具資材	使用