様式第１号（第２条関係）

年　　月　　日　

　むつ市長

申請者	所在地
（住　所）	
　　　　　　　　　　　　　　　　　	
	法人名
（氏　名）	
　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	
	個人番号又は法人番号		
	代表者氏名	　　　　　　　　　　　　　　　　㊞	

固定資産税課税免除申請書

　むつ市承認地域経済牽引事業のために設置される施設に係る固定資産税の特別措置に関する条例第4条第1項の規定により、下記のとおり申請します。

記

税目	年度固定資産税	
課税免除対象工場等	所在地	　	
	名称	　	
	事業年度	年　　月　　日　～　　　　年　　月　　日　　　	
	操業年月日	年　　月　　日　	業種	　	
課税免除を受けようとする固定資産の概要	区分	取得価格(円)	取得年月日	摘要	
	土地	　	　	　	
	家屋	　	　	　	
	償却資産	　	　	　	
	計	　	　	　	
その他