様式第５号（第８条関係）
年　　月　　日

　　　　　　　　　様

むつ市長　　　　　　　　　　印

子ども手当認定通知書

　　　　年　　月　　日付で請求のありました子ども手当については、次のとおり認定しましたので通知します。
　なお、この決定に不服のあるときは、この通知書を受けた日の翌日から起算して60日以内に青森県知事に対して審査請求をすることができます。さらに、この決定の取消しを求める訴え(取消訴訟)は上記の審査請求に対する裁決の送達を受けた日の翌日から起算して6か月以内にむつ市を被告として(訴訟において市を代表する者は市長となります。)提起することができます。

記

　1　算定の基礎となる子どもの数	　　　　　　人	
　2　手当月額
　	
円　　　	
　3　支給開始年月　　　　　　　　　　　　　　　　　年　　月から

　4　支給対象とならなかった子どもの氏名及びその理由
　　 児童の氏名(　　　　　　　　　　　　　　　　)
　　 理由(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)
　備考
担当：　　　　　　　　　　　　　
電話番号：