様式第43号

中間前金払と部分払の選択に係る届出書

年　　月　　日

　むつ市公営企業管理者　　　　　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　印　

　下記の1に掲げる工事についての中間前金払と部分払の選択については、下記の2のとおりとしたので、その旨届け出ます。

記

1　施工する工事

　　(1)　工事名

　　(2)　工事場所

　　(3)　請負代金額　　　　￥　　　　　　　　　　　　　　．―

　　(4)　工期　　　　　　　年　　月　　日から　　年　　月　　日まで

2　中間前金払と部分払の選択(いずれかに○を付すこと。)

　　(1)　中間前金払

　　(2)　部分払

　［注］　特定建設企業体にあっては、構成員の全てが記名押印すること。