様式第１号（第３条関係）

固定資産税等返還金に係る相続人代表者指定届

年　　月　　日　

　（宛先）むつ市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

　むつ市固定資産税等返還金取扱要綱第３条第２項の規定に基づき、返還金を受領する相続人代表者として届け出ます。
　なお、この件に関して、いかなる事情が生じても相続人の代表者である私が責任を持って解決いたします。

記

被相続人	氏名		
	住所		
	死亡年月日	年　　　　月　　　　日　	
相続人代表者	氏名	 　印	
	住所		
相続人	氏名	印　	続柄		
	住所		
	氏名	印　	続柄		
	住所		
	氏名	印　	続柄		
	住所		
（記載事項）　１　被相続人の住所は、死亡時の住所を記載願います。
　　　　　　　２　続柄は、被相続人との続柄を記載願います。