様式第２号（第３条関係）

固定資産税等返還金に係る共有代表者指定届

年　　月　　日　

　（宛先）むつ市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

　むつ市固定資産税等返還金取扱要綱第３条第３項の規定に基づき、返還金を受領する共有者全員の代表者として届け出ます。
　なお、この件に関して、いかなる事情が生じても共有者間で責任を持って解決いたします。

記

共有代表者	氏名	　 印	
	住所		
共有人	氏名	印　	持分		
	住所		
	氏名	印　	持分		
	住所		
	氏名	印　	持分		
	住所		
	氏名	印　	持分		
	住所		
	氏名	印　	持分		
	住所		
	氏名	印　	持分		
	住所