様式第３号（第５条関係）

固定資産税等返還金支払請求書

年　　月　　日　

　（宛先）むつ市長

住所　　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　印　

連絡先　　　　　　　　　　　　　　　

　むつ市固定資産税等返還金取扱要綱第５条第１項の規定により、下記のとおり返還金の支払を請求します。

記

納税義務者	氏名		
	住所		
対象年度	年度　　～　　　　　年度	
請求の内容		
 口座振込先	
金融機関名	銀行・組合

金庫・農協	本店・支店
営業部
出張所	
口座種類

口座番号	　　普通　　　　当座	
		
口座名義人	フリガナ

氏名