様式第５号（第８条関係）

年　　月　　日

　（宛先）むつ市長　 

固定資産税等返還金充当承諾書

　むつ市固定資産税等返還金を市税等の未納金に充当することを承諾します。

住所
		
氏名
（法人名）	印