様式第２号（第４条関係）
(表)
むつ市臨時運行許可証

　許可番号第　　　　　号
　　　　　年　　月　　日

青森県むつ市長　　　　　　　　　　印　	
臨時運行許可番号標番号	青森　　　　　　　　　　　―	
許可を受けた者の氏名又は名称及び住所	　	
	　	
車名	トヨタ、ニッサン、マツダ、スズキ、ダイハツ、スバル、三菱、
ホンダ、いすゞ、日野、その他（　　　　　　　）	
形状	１　箱形　　２　ステーションワゴン　　３　バン
４　キャブオーバー　　５　オートバイ　　６ その他（　　　　　）	
車台番号	　	
運行の目的	１　車検のための回送　　２　登録のための回送
３　封印取付けのための回送　　４　その他（　　　　　）	
運行の経路	～	
備考	　	

(裏)
有効期間	

月　　日から

まで