様式第１５号
工事請負変更契約書　　　　　	収入印紙	
工事番号　第　　　号
　1　工事名称
　2　工事場所
　上記の工事について、　　　　　年　　月　　日むつ市上下水道局と受注者　　　　　　　　　　と工事請負契約を締結したが、工事内容の変更(又は工期の変更、請負代金額の変更)によって、次のように工事請負契約の一部を変更する契約を締結した。
記
　1	増額又は減額	請負代金額　￥　　　　　　　　　(第　　　　回)	

　　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額	￥　　　　　　　　　	

　2	増額又は減額	契約保証金　￥　　　　　　　　　	
　3　工事期間　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　4　工事を施工しない日
　　 工事を施工しない時間帯
5　仕様書及び図面は別冊のとおり
　6　特定建設資材に係る分別解体等
　(1)　分別解体等の方法
　(2)　請負代金額のうち解体工事に要する費用　￥　　　　　　　　　
　(3)　再資源化等をするための施設の名称及び所在地
　(4)　請負代金額のうち再資源化等に要する費用　￥　　　　　　　　　
　7　住宅建設瑕疵担保責任保険
　(1)　保険法人の名称
　(2)　保険金額　￥　　　　　　　　　
　(3)　保険期間
　8　その他
　この契約の証として、本書2通を作成し、当事者記名押印の上、各自その1通を保有するものとする。
　　　　　　年　　月　　日
発注者　むつ市公営企業管理者　　　　　　　印　　
受注者　	住所
氏名