様式第22号
工事請負変更請書　　　　　	収入印紙	
工事番号　第　　　号
　1　工事名称
　2　工事場所
　上記の工事について、　　　　　年　　月　　日請書を提出しましたが、工事内容の変更(又は工期の変更、請負代金額の変更)によって、次のように請書の一部を変更して工期内に完成することをお請けします。
記
　1	増額又は減額	請負代金額　￥　　　　　　　　　(第　　　　回)	

　　　うち取引に係る消費税及び地方消費税の額	￥　　　　　　　　　	
　2　工事期間　　　　　　年　　月　　日から
　　　　　　　　　　　　　　　年　　月　　日まで
　3　工事を施工しない日
　　 工事を施工しない時間帯
4　引渡しの時期　検査に合格した旨の通知を受けた日から　　　日以内
　5　設計書、仕様書及び図面は別冊のとおり
　6　特定建設資材に係る分別解体等
　(1)　分別解体等の方法
　(2)　請負代金額のうち解体工事に要する費用　￥　　　　　　　　　
　(3)　再資源化等をするための施設の名称及び所在地
　(4)　請負代金額のうち再資源化等に要する費用　￥　　　　　　　　　
　7　住宅建設瑕疵担保責任保険
　(1)　保険法人の名称
　(2)　保険金額　￥　　　　　　　　　
　(3)　保険期間
　8　その他
　　　　　　年　　月　　日
　むつ市公営企業管理者　　　　様

受注者	住所
氏名　　　　　　　　　　印	

　　(別紙様式)
　7　特定建設資材に係る分別解体等
　(1)　分別解体等の方法
　　　(建築物に係る解体工事)
工程	分別解体等の方法	
①建築設備・内装等	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
②屋根ふき材	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
③外装材・上部構造部	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
④基礎・基礎ぐい	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
⑤その他()	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
　　　(建築物に係る新築工事等(新築・増築・修繕・模様替))
工程	分別解体等の方法	
①造成等	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
②基礎・基礎ぐい	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
③上部構造部分・外装	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
④屋根	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
⑤建設設備・内装等	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
⑥その他()	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
　　　(建築物以外のものに係る解体工事又は新築工事等(土木工事等))
工程	分別解体等の方法	
①仮設	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
②土工	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
③基礎	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
④本体工事	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
⑤本体付属品	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
⑥その他()	□　手作業　　□　手作業・機械作業の併用	
　※工程は、必要に応じて適宜修正するものとする。
　(2)　再資源化等をするための施設の名称及び所在地
特定建設資材廃棄物	再資源化をするための施設の名称	施設の所在地	
コンクリート塊	　	　	
アスファルト・コンクリート塊	　	　	
建設発生木材