様式第１８号（第１１条関係）
	区　　　　分	新　規　・　変　更	
被保険者番号		個人番号		
フリガナ		生年月日	年　　月　　日	
氏名		性別	男　・　女	
居宅（介護予防）サービス計画の作成を依頼(変更)する事業者	
事業者事業所名	事業所所在地	

事業所番号											連絡先	
事業所を変更する場合の事由等	（注）事業所を変更する場合のみ記入してください。
　　　　　　　
変更年月日
　　　　　　　　　(　　　　年　　月　　日付)	
		
小規模多機能型居宅介護の利用開始月における居宅サービス等の利用の有無		
（注）　小規模多機能型居宅介護の利用前の居宅サービス（居宅療養管理指導及び特定施設入居者生活介護を除く。）及び地域密着型サービス夜間対応型訪問介護、認知症対応型通所介護及び認知症対応型共同生活介護（短期利用型に限る。）の利用の有無を記入してください。
□　居宅サービス等の利用あり
（利用したサービス：　　　　　　　　　　　　　　　）
□　居宅サービス等の利用なし	
（宛先）むつ市長
　上記の居宅介護支援事業者、介護予防支援事業者、小規模多機能型居宅介護事業者に居宅介護（介護予防）サービス計画の作成を依頼することを届出します。
　　　　　
　　年　　月　　日
　　　　　　　
　住所
　　被保険者
　　　　　　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先　　	
保険者確認欄	□　被保険者資格　　　　　　　　　　□　届出の重複
□　居宅介護支援事業者事業所番号	
居宅介護サービス・介護予防サービス計画作成依頼（変更）届出書
（注）
　１　この届出書は、要介護認定の申請時又は居宅介護サービス計画の作成を依頼する事業所が決まり次第速やかに提出してください。
２　居宅介護サービス計画の作成を依頼する事業所を変更するときは、変更年月日を記入の上、必ず届け出てください。届出のない場合は、サービスに係る費用を一旦全額自己負担していただくことがあります。