様式第２号（第２条関係）
介護保険住所地特例施設(入所・退所)連絡票

年　　月　　日　
　　（宛先）むつ市長

介護保険施設名　　　　　　　　　　	
　次の者が下記の施設	に入所
を退所	しましたので、連絡します。	
　	
　	入所・退所年月日	年　　月　　日	　	
　	
　	被保険者	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
		フリガナ	　	生年月日	年　　月　　日	　	
		氏名	　				
		入所前住所	〒
電話番号　　　　　　　　　		
		退所後住所	〒
電話番号　　　　　　　　　		
		退所理由	1　他の介護保険施設入所　　　2　死亡　　　3　その他		
　※　被保険者が死亡により退所した場合は、退所後住所欄は記載不要	
　	保険者名	　	保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	施設	名称	　	　	
		所在地	〒
電話番号