様式第23号（第18条関係）
介護保険高額介護サービス費等支給申請書
(　　　　年　　月分)
フリガナ	　	被保険者番号	　	
被保険者氏名	　	個人番号	　	
生年月日	年　　　月　　　日	
住所	
連絡先	
支給額合計	円　　　　　　　　　　	
　	氏名	生年月日	介護保険の被保険者の場合
被保険者番号	
世帯構成	世帯主	　	　	　	
	世帯員	　	　	　	
		　	　	　	
		　	　	　	
	　　（宛先）むつ市長
　上記のとおり介護保険高額介護サービス費等の支給を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日	
	　　申請者	住所
氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先	
(注)　給付制限を受けている方については、介護保険高額介護サービス費等(高額介護予防サービス費等相当事業費を除く。)を支給できない場合があります。
　
介護保険高額介護サービス費等を下記の口座に振り込んでください。	
口座振替依頼欄	銀行・農協
信用金庫・
信用組合・
労働金庫　	本店　
支店　
営業部	種目	口座番号	
	金融機関コード	店舗コード	１普通預金
２当座預金
３その他	　	　	　	　	　	　	　
　	
	　	　	　	　	　	　	　									
	フリガナ

口座名義人	　	
	口座名義人	　	
※　市記入欄	
区分	世帯集約番号	給付区分	給付制限状況	備考	
				（所得分布の状況等を把握）
　	
１　単独
２　合算	　	介護(介護予防)給付・総合事業	有・無
給付割合