様式第28号（第19条関係）

介護保険特定負担限度額認定申請書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
フリガナ	　	被保険者番号		
被保険者氏名	　	個人番号	　
　	
生年月日	年　　　月　　　日	
住所	

連絡先	
特別養護老人ホームの所在地及び名称	

連絡先	
入所する
居室の種別	１　ユニット型個室
２　ユニット型個室的多床室	３　従来型個室(特養等)
４　多床室	
入所年月日	年　　月　　日	
特定負担限度額
申請事由	１　市町村民税世帯非課税者であって、合計所得金額と課税年金収入額との合計額が年額８０万円以下である者
２　市町村民税世帯非課税者であって、１に該当する者以外の者
３　その他（　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　）	
	（宛先）むつ市長

　上記のとおり、食費及び居住費に係る特定負担限度額の認定を申請します。
　　　　　　　年　　月　　日		
	申請者	住所

氏名	連絡先		
　※　市記入欄	
交付年月日	備考	
年　月　日	　(所得分布の状況等を記入)	
適用年月日		
年　月　日から		
有効期限		
年　月　日まで