様式第９号（第６条関係）
介護保険診断命令書
年　　月　　日　
　　　　　　　　様

むつ市長　　　　　　　　　　

　　　　　年　　月　　日付けであなたが行った申請について、介護保険法の規定に基づき要介護認定・要支援認定等を行うに当たって、医師の意見を求める必要があるので、下記のとおり受診してください。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	氏名	　	　	
　	
　	医療機関	名称	　	　	
		担当医師名	　	電話番号	　		
		住所	
〒		
　	
　	診断を受ける日あるいは期間	　	　	
	診断を受ける医療機関	　		
　1　診断を受けるときは、この書類を医療機関に提示してください。
　2　指定した日時あるいは期間に診断を受けることができない場合は、診断を受ける医療機関及びむつ市介護福祉課の両方に連絡してください。
　3　この診断を受けないときは、介護保険法第27条第10項及び第32条第9項等の規定により、あなたの要介護認定・要支援認定等の申請が却下されることがあります。
　問い合わせ先
　　　むつ市健康福祉部介護保険課介護認定担当
　　　〒035―8686　むつ市中央一丁目8番1号
　　　TEL　22―1111