様式第17号（第10条関係）
介護保険料額変更通知書兼特別徴収額変更(中止)通知書
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
むつ市長　　　　　　　　　　
　　　　　年度分の保険料額を次のとおり変更しましたので通知します。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
	変更年月日	　		
	変更理由	　		
　年間保険料額	
　	　　　　　年度に納付する保険料額	　	　	
　年間保険料額算定の基礎	
　	月数
①	所得段階区分	保険料率
②	保険料算出額
②×①／6	保険料額	　	
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　		
　	
　	　	特別徴収	納期	普通徴収	　	
	　	変更前保険料額	変更後保険料額	差引増減額		変更前保険料額	変更後保険料額	差引増減額		
	4月	　	　	　	第1期	　	　	　		
	6月	　	　	　	第2期	　	　	　		
	8月	　	　	　	第3期	　	　	　		
	10月	　	　	　	第4期	　	　	　		
	12月	　	　	　	第5期	　	　	　		
	2月	　	　	　	第6期	　	　	　		
	　	　	　	　	第7期	　	　	　		
	　	　	　	　	第8期	　	　	　		
	　	　	　	　	現随時	　	　	　		
	　	　	　	　	過随時	　	　	　		
	計	　	　	　	計	　	　	　		
　	
　	　	変更前保険料額	変更後保険料額	差引増減額	　	
	保険料段階	　	　	　		
	保険料額	　	　	　		
問い合わせ先　　　むつ市財務部税務課市民税担当
　　　　　　　　　　〒035―8686　むつ市中央一丁目8番1号
　　　　　　　　TEL　22―1111
（教示）
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に青森県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
２　処分の取消しの訴えについては、介護保険法第196条の規定により、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、むつ市を被告として（訴訟においてむつ市を代表する者はむつ市長となります。）、提起することができます。なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
⑴　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。　
青森県介護保険審査会(青森県健康医療福祉部高齢福祉保険課内)
　　　〒030―8570　青森市長島一丁目1番1号
　　　　　　　　　 TEL　017―734―9340(直通)　FAX　017―734―8093