様式第20号（第17条関係）
年　　月　　日　
介護保険給付費支給(不支給)決定通知書
　　〒
　　　　　　　　様
むつ市長　　　　　　　　　　
　先に申請のありました給付費については、下記のとおり決定しましたので通知します。
	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	
　	
　	受付年月日	　	決定年月日	年　　月　　日	　	
	本人支払額	円　　　　　		
	給付の種類	(　　　　年　　月分)　　　		
	支給	□　する　□　しない	支給金額	円		
	不支給・減額の理由	　		
　	
　	支払方法	　	
	口座払		
	振込先	金融機関支店名	　		
		口座種目	　		
		口座番号	　		
		口座名義人	　		
　	振込予定日	月末頃		
　問い合わせ先
　　　むつ市健康福祉部介護保険課介護保険担当
　　　〒035―8686　むつ市中央一丁目8番1号
　　　TEL　22―1111