様式第32号（第20条関係）
年　　月　　日　
介護保険特定負担限度額(利用者負担額減額・免除)決定通知書
(特別養護老人ホームの要介護旧措置入所者に関する認定申請)
　　〒　　　―
　　　　　　　　　　様
むつ市長　　　　　　　　　　
　先に申請のありました旧措置入所者に係る特定負担限度額認定(利用者負担額減額・免除)については、次のとおり決定しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	決定年月日	年　　月　　日	　	
	決定事項	　	
	１　承認する	適用年月日　　　　年　　月　　日(承諾内容)
有効期限　　　　年　　月　　日　利用者負担額減額・免除認定　　／100
　　　　　　　　　　　　　　　　　特定負担限度額認定　　　　　　　円		
	２　承認しない	理由		
　問い合わせ先
　　　むつ市健康福祉部介護保険課介護保険担当
　　　〒035―8686　むつ市中央一丁目8番1号　　TEL　22―1111
　
（教示）
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に青森県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
２　処分の取消しの訴えについては、介護保険法第196条の規定により、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、むつ市を被告として（訴訟においてむつ市を代表する者はむつ市長となります。）、提起することができます。なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
⑴　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。　
青森県介護保険審査会事務局(青森県健康医療福祉部高齢福祉保険課内)
〒030―8570　青森市長島一丁目1番1号
TEL　017―734―9340(直通)
FAX　017―734―8090