様式第34号（第23条関係）
年　　月　　日　
介護保険利用者負担額減額・免除決定通知書
　　〒　　　―
　　　　　　　様
むつ市長　　　　　　　　　　
　先に申請のありました、利用者負担額減額・免除については、下記のとおり決定しましたので、通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
　	
　	決定年月日	年　　月　　日	　	
	決定事項	　	　	
	１　承認する	適用年月日　　　　年　　月　　日(承諾内容)
有効期限　　　　年　　月　　日　		
	２　承認しない	理由		
　問い合わせ先
　　　むつ市健康福祉部介護保険課介護保険担当
　　　〒035―8686　むつ市中央一丁目8番1号
　　　TEL　22―1111