様式第36号（第24条関係）
年　　月　　日　
介護保険利用者負担額減額・免除取消通知書
　　〒　　　―
　　　　　　　様
むつ市長　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付けで承認しました　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日までの　　　　年度分の減免については、下記のとおり取り消しましたので通知します。	
　	被保険者氏名	　	被保険者番号	　	　	
	減免決定年月日	　　　　　　年　　月　　日		
	減免取消年月	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日までの分		
	取消理由		
　問い合わせ先
　　　むつ市健康福祉部介護保険課介護保険担当
　　　〒035―8686　むつ市中央一丁目8番1号
　　　TEL　22―1111