様式第39号（第28条関係）
介護保険料減免承認(不承認)決定通知書
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
むつ市長　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付けで申請のあった　　　　年度分介護保険料の減免については、次のとおり承認・不承認と決定しましたので、むつ市介護保険条例施行規則第28条第1項の規定により通知します。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
	減免決定年月日	　	減免額	　		
	不承認理由	　		
	期別	減免前保険料額	減免額	減免後保険料額		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	　	　	　	　		
	合計	　	　	　		
　問い合わせ先　　　むつ市財務部税務課収納担当
　　　　　　　　　　〒035―8686　むつ市中央一丁目8番1号
TEL　22―1111

（教示）
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に青森県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
２　処分の取消しの訴えについては、介護保険法第196条の規定により、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、むつ市を被告として（訴訟においてむつ市を代表する者はむつ市長となります。）、提起することができます。なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
⑴　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。　
青森県介護保険審査会事務局(青森県健康医療福祉部高齢福祉保険課内)
〒030―8570　青森市長島一丁目1番1号
TEL　017―734―9340(直通)
FAX　017―734―8090