様式第41号（第30条関係）
介護保険給付支払方法変更(償還払化)予告通知書
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
むつ市長　　　　　　　　　　
　あなたの介護保険料は、下記のとおり滞納となっています。
　このまま滞納の状態が続いた場合は、介護保険法第66条第1項及び第2項の規定に基づき保険給付の支払方法を償還払いに変更することになりますので予告します。
　なお、特別な事情により一括納付が困難な場合は、御相談ください。

　※　支払方法変更(償還払化)
　　　介護サービスを受けたときは、いったん費用の全額を支払い、後日、領収書を添付して費用の9割(保険者負担分)を請求していただくことになります。	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
【保険料滞納の状況】	
　	　年度	　年度	　年度	　	
	期別	滞納保険料額	期別	滞納保険料額	期別	滞納保険料額		
	第1期	　	第1期	　	第1期	　		
	第2期	　	第2期	　	第2期	　		
	第3期	　	第3期	　	第3期	　		
	第4期	　	第4期	　	第4期	　		
	第5期	　	第5期	　	第5期	　		
	第6期	　	第6期	　	第6期	　		
	第7期	　	第7期	　	第7期	　		
	第8期	　	第8期	　	第8期	　		
	計	　	計	　	計	　		
　備考　上記は、　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。この通知書が到達前に納付された場合は、行き違いですので、御了承ください。

　　問い合わせ先
　　　　むつ市健康福祉部介護保険課介護保険担当
　　　　〒　035―8686　むつ市中央一丁目8番1号
　　　　TEL　22―1111

【弁明の機会を付記する通知】
　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに弁明書を提出してください。
　　提出先　むつ市健康福祉部介護保険課介護保険担当
　　提出期限　　　　年　　月　　日まで