様式第44号（第30条関係）
介護保険給付支払一時差止通知書
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
むつ市長　　　　　　　　　　	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
　　　　　年　　月　　日付けで保険給付の償還払の申請をされましたが、あなたの介護保険料は、下記のとおり滞納となっています。
　介護保険料を滞納している場合、制度の運営に重大な支障を来すため、介護保険法では、保険給付の一時差止め措置が定められています。
　下記期日までに保険料が納付されない場合には、介護保険法第67条第1項及び第2項の規定により、保険給付支払の一時差止めを行うことを決定しましたので通知します。	
　	支払期日	年　　月　　日	　	
今回保険給付支払の一時差止め対象となる介護サービス及び金額	
　	差止め対象介護サービス	　	　	
	差止め対象給付金額	　		
　※　なお、災害その他特別な事情があると認められるときは、この決定を中止することになりますので、該当すると思われる方は、速やかに申し出てください。
【保険料滞納の状況】	
　	　年度	　年度	　年度	　	
	期別	滞納保険料額	期別	滞納保険料額	期別	滞納保険料額		
	第1期	　	第1期	　	第1期	　		
	第2期	　	第2期	　	第2期	　		
	第3期	　	第3期	　	第3期	　		
	第4期	　	第4期	　	第4期	　		
	第5期	　	第5期	　	第5期	　		
	第6期	　	第6期	　	第6期	　		
	第7期	　	第7期	　	第7期	　		
	第8期	　	第8期	　	第8期	　		
	計	　	計	　	計	　		
　備考　上記は、　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。この通知書が到達前に納付された場合は、行き違いですので、御了承ください。
　問い合わせ先　　むつ市健康福祉部介護保険課介護保険担当
〒035―8686　むつ市中央一丁目8番1号　　TEL　22―1111
（教示）
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に青森県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
２　処分の取消しの訴えについては、介護保険法第196条の規定により、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、むつ市を被告として（訴訟においてむつ市を代表する者はむつ市長となります。）、提起することができます。なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
⑴　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。　
青森県介護保険審査会事務局(青森県健康医療福祉部高齢福祉保険課内)
〒030―8570　青森市長島一丁目1番1号
TEL　017―734―9340(直通)
FAX　017―734―8090