様式第45号（第30条関係）
介護保険滞納保険料控除通知書
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
むつ市長　　　　　　　　　　	
　	被保険者番号	　	　	　	　	　	　	　	　	　	　	被保険者氏名	　	　	
　　　　　年　　月　　日付けであなたの保険給付について一時差止めを行い、その後も納付のお願いをしてきたところですが、いまだに介護保険料が納付されておりません。
　介護保険料が滞納のままですと、制度の運営に重大な支障を来すため、介護保険法では、滞納の方に対し、一時差止めとなっている介護給付費から滞納保険料を控除する措置が定められています。
　介護保険法第67条第3項の規定により、次のとおりあなたの一時差止め対象となっている保険給付から保険料を控除することに決定しましたので通知します。
　なお、被保険者証の支払方法の変更の記載を削除しますので、下記の期日までに被保険者証と印かんを持参してください。	
　	期日	年　　月　　日　	　	
	場所	むつ市健康福祉部介護保険課		
【一時差止めの給付の内容】	【控除保険料額】	
　	利用日	サービスの種類	給付額	　	年度	納期	滞納保険料額	　	
	年　月　日	　	　		　	　	　		
	年　月　日	　	　		　	　	　		
	年　月　日	　	　		　	　	　		
	年　月　日	　	　		　	　	　		
	年　月　日	　	　		　	　	　		
	年　月　日	　	　		　	　	　		
	年　月　日	　	　		　	　	　		
	年　月　日	　	　		　	　	　		
	年　月　日	　	　		　	　	　		
	　合計(A)	　		合計(B)	　		
　	
　	滞納保険料控除後の保険給付費支給額　(A)－(B)	(C)　　　　　　　　　円	　	
　※　なお、C欄に記載がある場合は、お返しする分ですので、銀行等の口座番号が必要です。
　問い合わせ先　　むつ市健康福祉部介護保険課介護保険担当
〒035―8686　むつ市中央一丁目8番1号　　TEL　22―1111
（教示）
１　この処分について不服がある場合は、この処分があったことを知った日の翌日から起算して３か月以内に青森県介護保険審査会に対して審査請求をすることができます。
２　処分の取消しの訴えについては、介護保険法第196条の規定により、上記１の審査請求に対する裁決を経た後でなければ提起することができません。この処分の取消しの訴えは、この裁決があったことを知った日の翌日から起算して６か月以内に、むつ市を被告として（訴訟においてむつ市を代表する者はむつ市長となります。）、提起することができます。なお、次のいずれかに該当する場合は、この裁決を経ずに訴訟を提起することができます。
⑴　審査請求があった日の翌日から起算して３か月を経過しても裁決がないとき。
⑵　処分、処分の執行又は手続の続行により生ずる著しい損害を避けるため緊急の必要があるとき。
⑶　その他裁決を経ないことにつき正当な理由があるとき。
３　ただし、上記の期間が経過する前に、この処分があった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、審査請求をすることができなくなり、また、審査請求に対する裁決のあった日の翌日から起算して１年を経過した場合は、処分の取消しの訴えを提起することができなくなります。なお、正当な理由があるときは、上記の期間やこの処分（審査請求に対する裁決）があった日の翌日から起算して１年を経過した後であっても審査請求をすることや処分の取消しの訴えを提起することが認められる場合があります。　
青森県介護保険審査会事務局(青森県健康医療福祉部高齢福祉保険課内)
〒030―8570　青森市長島一丁目1番1号
TEL　017―734―9340(直通)
FAX　017―734―8090