様式第46号（第30条関係）
介護保険給付支払一時差止等予告通知書
年　　月　　日　
　　　　　　　　様
むつ市長　　　　　　　　　　
　　　　　年　　月　　日付けで要介護(更新)認定の申請を受けましたが、あなたの医療保険料等は、下記のとおり滞納となっています。
　今後も医療保険料等の滞納の状態が続いた場合は、介護保険法第68条第1項及び第2項の規定により、保険給付の支払方法変更(償還払)及び保険給付の支払一時差止の措置をとることになりますので予告します。

　※　支払方法変更(償還払化)
　　　介護サービスを受けたときは、いったん費用の全額を支払い、後日、領収書を添付して費用の9割(保険者負担分)を請求していただくことになります。
　【医療保険料等滞納の状況】	
　	　年度	　年度	　年度	　	
	期別	滞納保険料等額	期別	滞納保険料等額	期別	滞納保険料等額		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	　	　	　	　	　	　		
	計	　	計	　	計	　		
　備考　上記は、　　　　年　　月　　日現在の滞納額です。この通知書が到達前に納付された場合は、行き違いですので、御了承ください。

　　問い合わせ先
　　　　むつ市健康福祉部介護保険課介護保険担当
　　　　〒　035―8686　むつ市中央一丁目8番1号
　　　　TEL　22―1111

　【弁明の機会を付記する通知】
　　この通知内容について異議がある場合には、弁明をすることができますので、下記の提出期限までに弁明書を提出してください。
　　提出先　むつ市健康福祉部介護保険課介護保険担当
　　提出期限　　　　年　　月　　日まで