様式第１号（第２条関係）
工事等契約事務執行依頼課	課	
部長	次長	課長	グループリーダー	確認	担当	
　	　	　	　	　	　	

契約事務依頼書
	設計・積算確認	課長	課内	
	課	　	　	
年　　月　　日　
　契約検査課長　様

主管課名　　　　　　　　　　　　
主管課長　　　　　　　　　　印　
次の工事等について、契約の締結を依頼します。	文書番号	　	
予算年度区分	年度(当初、補正等)	設計額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
予算支出科目	款　　項　　目　　節	設計予算額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
財源内訳	単費　・　補助(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
工事等の番号	第　　　　　号	
工事等の名称	　	
工事等の場所	　	
工事等の施行理由	　	
工事等の概要	　	
工事等を施行するために必要な許可・資格	(建設工事の種類：　　　　)	
工事等の予定施行期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで
	
添付書類	設計書　　部
仕様書　　部
図面　　部	設計図書・契約条件等の提示方法	　□　送付
　□　縦覧(場所：　　　　　　　　)
　□　現場説明(場所：　　　　　　　　)	
前金払の有無	　□　有　　％以内　□　無	部分払の有無	　□　有　　回以内　□　無	
その他の支払方法	　□　月払　　　□　概算払　　　□　精算払	
検査職員氏名	　	監督職員氏名	　	
注1　随意契約により契約の締結を依頼する場合は、理由を記した文書を添付すること。
注2　工事概要については、契約調書として公表する内容として下さい。
【担当者職氏名　　　　　　　　　　電話番号　　　　　　　　】