様式第２号（第11条関係）
工事等契約事務執行依頼課	課	
部長	次長	課長	グループリーダー	確認	担当	
　	　	　	　	　	　	

変更契約事務依頼書
	設計・積算確認	課長	課内	
	課	　	　	
年　　月　　日　
　契約検査課長　様

主管課名　　　　　　　　　　　　
主管課長　　　　　　　　　　印　
次の工事等について、変更契約の締結を依頼します。	文書番号	　	
予算区分	年度(当初、補正等)	変更請負額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
予算支出科目	款　　項　　目　　節	予算額	　	　	　	　	　	　	　	　	　	
工事等の番号	第　　　　　号	
工事等の名称	　	
工事等の場所	　	
設計金額	前設計額	円	変更設計額	円	
	前請負額	円	変更請負額	円	
	増・減	　　　　　　　　　円(請負額)	
変更請負額の算定方法	変更請負額＝	
変更内容	　	
変更理由	　	
添付書類	　設計書　　　　部
　仕様書　　　　部
　図面　　　　部
　当初契約書　　部	
※変更内容及び変更理由は、変更契約調書として公表する内容として下さい。
【担当者職氏名　　　　　　　　　電話番号　　　　】